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I lavori in corso dei sistemi regionali

Rapporto OASI 2016/Ancora in alto mare il riordino istituzionale

Da Il Sole24 ORE Sanità del 22-11-2016

Dove stanno andando i servizi sanitari regionali? E’ una domanda lecita alla luce del fermento legislativo che si è verificato e che per molte Regioni non si è pienamente concluso. In effetti negli ultimi anni le Regioni hanno promosso una serie di interventi per riordinare in maniera profonda gli assetti istituzionali e organizzativi dei propri servizi sanitari e socio-sanitari. In alcuni casi il legislatore regionale è intervenuto con una sommatoria di decisioni parziali, che nel complesso configurano il consolidamento di una nuova impostazione istituzionale di fondo (Emilia Romagna), in alcuni casi sospinte prevalentemente da esigenze di recupero di efficienza ed economicità del proprio sistema (Lazio), in altre, apparentemente più tattiche per riconfigurare aspetti parziali della governance centrale del sistema (Liguria). In altri contesti gli interventi sono stati formalizzati attraverso processi di riforma più espliciti e organici (Lombardia, Sardegna, Veneto, Friuli Venezia Giulia e Toscana).

Diverse possono essere le motivazioni di fondo all'origine di queste riforme, talvolta dichiarate, mentre in altri casi sono più legate al discorso politico:

  • generare economie di scala, grazie ad aziende sanitarie di maggiori dimensioni;
  • semplificare la "catena di comando", riducendo conseguentemente i costi di direzione, talvolta confusi con i costi della rappresentanza politico-istituzionale;
  • generare dei livelli intermedi di cooperazione obbligatoria tra aziende pubbliche;
  • rafforzare il ruolo, le funzioni e le competenze della capogruppo, sostenendola con agenzie o aziende "capogruppo" regionali;
  • reintegrare le strutture ospedaliere con quelle territoriali, superando la diarchia azienda di produzione versus azienda di committenza, o la separazione azienda territoriale versus azienda ospedaliera;
  • riorientamento dei propri servizi rispetto alle oramai consolidate tendenze della domanda (invecchiamento della popolazione, cronicità) che hanno spinto i legislatori a interventi volti a potenziare l'assistenza primaria, la continuità assistenziale, ricercando forme innovative di organizzazione dell'offerta.

L'analisi delle diverse leggi regionali di riforma dei Ssr delinea alcune comuni finalità assegnate ai processi di riforma nei diversi contesti regionali e alcune significative differenziazioni. In generale, si può affermare che alla base di tutte le iniziative di riordino vi siano alcuni orientamenti di fondo:

  • la necessità di semplificare gli assetti istituzionali e organizzativi dei Ssr attraverso una riduzione del numero delle aziende sanitarie;
  • l'esigenza di rafforzare la rete delle attività territoriali e delle cure primarie per rispondere con maggiore efficacia all'evoluzione dei bisogni sanitari della popolazione;
  • la riorganizzazione delle reti ospedaliere con logiche "hub and spoke", differenziandone l'offerta e nel contempo mirare a una riduzione dei posti letto per acuti e a un incremento dei posti letto in strutture riabilitative e lungodegenziali, anche in relazione ai principi contenuti nella legge n. 189 dell'8 novembre 2012 sugli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi, nonché alla legge 135 del 7 agosto 2012;
  • la previsione di forme diversificate di strutture assistenziali e di servizi sanitari "intermedi" che incorporino le attività territoriali e rispondano a bisogni sanitari non legati all'acuzie (Case della Salute, Ospedali di Comunità o comunque definite);
  • la necessità di elevare i livelli di centralizzazione a livello regionale di alcuni servizi di supporto come le funzioni di acquisti di beni e servizi, la logistica, la gestione del personale, i servizi informatici;
  • il rafforzamento delle funzioni regionali di programmazione, valutazione e monitoraggio nei settori dei farmaci e delle tecnologie biomedicali.

Vediamo come questi orientamenti sono esplicitati nei diversi contesti regionali.

La Lr 17/2014 del Friuli Venezia Giulia delinea le finalità e i principi per il riordino dell'assetto istituzionale e organizzativo del Ssr e afferma tra l'altro la necessità di superare la separazione tra Aziende ospedaliere e Aziende territoriali. In Sardegna ci si è orientati verso la creazione dell'Azienda sanitaria con l'obiettivo di creare una governance unitaria indicando tra le funzioni dell'Asur la programmazione e la gestione complessiva dei servizi e l'armonizzazione dei processi gestionali. La riforma toscana enfatizza il ruolo delle Aree Vaste come momento e strumento di programmazione semplificando la filiera istituzionale e ricercando sinergie tra aziende ospedaliere e Ausl. In Veneto il progetto è quello di assegnare un ruolo fondamentale all'azienda capofila denominata Azienda Zero, creando un modello di governance che punta a perimetrare il ruolo degli indirizzi politico-amministrativi della regione e del suo assessorato. Un discorso simile può essere proposto relativamente anche per il disegno di riordino della Liguria e per le funzioni assegnate all'azienda regionale A.Li.Sa. rispetto a quelle che aveva in precedenza la vecchia Agenzia sanitaria regionale. La riforma lombarda ha innovato profondamente l'impianto della vecchia legge 33/2009 a partire dalla creazione di un Assessorato unico alla salute e politiche sociali (welfare).

La Lr 23/2015 approvata si è concentra soprattutto sulla governance del Ssr e conferma la separazione tra le funzioni di "Programmazione, Acquisto e Controllo" (in capo alle nuove Ats) e quelle di erogazione (attribuite alle Asst e alle Unità di offerta sociosanitarie).

A fronte di una riduzione del numero di aziende sanitarie (le nuove Ats) sono aumentati gli organismi di supporto e definizione delle politiche (Osservatori e Agenzie). In Emilia Romagna le tre aziende pubbliche dell'area metropolitana bolognese hanno avviato un processo di integrazione e unificazione delle strutture amministrative, analogamente a quanto sta avvenendo nel territorio di Parma e Piacenza. La Regione Lazio ha imposto la gestione condivisa di alcune funzioni aziendali: risk management e acquisti tramite aree vaste.

Quali tendenze comuni e quali criticità? La prima tendenza comune nei processi di riforma è la necessità di un controllo più diretto della regione sul sistema d'offerta per mantenere l'equilibrio economico-finanziario e per aumentare la razionalità del sistema d'offerta. La seconda tendenza riguarda il tentativo del legislatore di accentrare i processi decisionali, riducendo il numero di aziende, e quindi di interlocutori, potenziando strutture centrali a cui trasferire alcune funzioni aziendali. La terza tendenza riguarda l'accentramento di alcune funzioni aziendali a livello regionale come quelle di acquisto di beni e servizi, la gestione di alcuni servizi amministrativi standardizzabili e altre attività più specialistiche e di natura sanitaria.

I processi di cambiamento in corso, proprio per la loro profondità, presentano moltissime criticità. La principale è costituita dai tempi operativi necessari per mettere a regime le diverse trasformazioni istituzionali regionali e soprattutto per risolvere una serie di ambiguità di policy da risolvere. Si vedano, ad esempio in Lombardia le relazioni tra le agenzie centrali di supporto alla capogruppo e le Ats, o nel caso toscano le relazioni tra le tre agenzie di coordinamento ad area vasta e l'Ausl e l'azienda ospedaliera universitaria in ognuna delle tre aree vaste. Oppure, nel caso della Sardegna le criticità prevedibili nei rapporti tra azienda unica e assessorato, tema sempre complesso laddove vi è un'unica azienda regionale.

Di Giovanni Fattore, Attilio Gugiatti e Francesco Longo
Cergas - Università Bocconi

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