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Ospedali, la mappa prende corpo

Rapporto OASI 2016/Sfide e prospettive della rete italiana alla luce degli standard definiti dal Dm 70

Da Il Sole24 ORE Sanità del 29-11-2016

Nel giugno 2015 sono entrati in vigore i nuovi Standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi per l'assistenza ospedaliera, introdotti con il decreto ministeriale n. 70 del 2 aprile 2015. Il Dm 70 supera la «tradizionale» logica di razionalizzazione fondata su macro-parametri di dotazione strutturale (posti letto per mille abitanti) e tassi di ospedalizzazione «obiettivo». Tra le molte novità, il Dm 70 individua precisi parametri per classificare gli ospedali per acuti collegati alle reti tempo-dipendenti in quattro tipologie («livelli gerarchici») in ordine decrescente di bacino di utenza; in particolare, identifica ospedali di II livello (Hub delle reti tempo-dipendenti), ospedali di I livello (Spoke), ospedali di base e di zona disagiata. Il decreto, poi, indica le specialità cliniche che dovrebbero essere localizzate in ciascuno di tali livelli gerarchici. Inoltre, introduce parametri di volume ed esito per alcune prestazioni ad ampia diffusione, che saranno la base per future politiche di accreditamento.

Il Dm 70 fornisce una metrica comune utile per riflettere sulla riconfigurazione dell'offerta in un'ottica di benchmarking, sia a livello regionale, sia a livello centrale. Come si presentava la rete ospedaliera italiana se confrontata con i nuovi standard? Quali sono le principali aree di disallineamento? In particolare, quanti sono e quale profilo hanno gli ospedali per acuti con pronto soccorso che non raggiungono le soglie minime di bacino d'utenza? Quali percorsi di razionalizzazione, riconversione e sviluppo sono ipotizzabili per le porzioni di rete che si discostano dal modello e dai parametri proposti dal Dm 70?

La mappatura della rete ospedaliera nazionale al 2014 mostra un'importante eterogeneità interregionale, non solo legata alla densità della popolazione, ma a molti fattori geografici, socio-politici e storici. Gli ospedali considerabili come Hub risultano essere 38; rappresentano il 75% rispetto alla soglia minima di 51 desumibili dal Dm 70, i cui parametri sono stati applicati molto prudenzialmente (bacino di utenza di almeno 300.000 e/o almeno 70.000 accessi appropriati al Ps). Si nota uno sbilanciamento al Nord, dove sono localizzati 21 Hub (55% del totale) a fronte del 45% della popolazione.

Le aree metropolitane di Roma e Milano, congiuntamente considerate, raggruppano 8 Hub (21%) a fronte del 12% della popolazione nazionale. In Mezzogiorno, invece, gli Hub sono solo 10 (26% contro il 35% della popolazione) e questo ci suggerisce come Sud e Isole abbiano una carenza di ospedali di grandi dimensioni in cui localizzare convenientemente l'alta specialità. Concentrandosi sulla cardiochirurgia e in particolare sui volumi di bypass, si ha una prima evidenza di come una rilevante quota dell'alta specialità sia erogata in ospedali di medie o piccole dimensioni.

I bypass aorto-coronarici sono impiantati in 70 stabilimenti con bacini di utenza effettivi inferiori a 300.000 abitanti, che corrispondono al 76% di tutti gli ospedali con cardiochirurgia. Di questi stabilimenti di dimensioni medie o piccole, 22 non raggiungono i 125 interventi annui, vale a dire la soglia ministeriale di 200 interventi ribassata del 37 per cento. Nonostante la dotazione di unità operative di cardiochirurgia sia in linea con il numero massimo previsto dal decreto, esistono quindi margini per una maggiore concentrazione della casistica e probabilmente per una riduzione degli squilibri nella dotazione di unità operative a livello regionale.

Per esercitare la funzione di regolazione, committenza e/o compiere scelte organizzative a livello aziendale, i criteri di valutazione e il loro utilizzo vanno senz'altro affinati. Ne è un esempio lo stesso standard di bypass, che anche in sede Hub fa registrare volumi inferiori ai 125 interventi.

Anche alcune prestazioni di media complessità ad alta diffusione testimoniano la frammentazione della casistica, nonostante il significativo processo di concentrazione in corso dal 2008: una quota molto considerevole di ospedali che erogano interventi per tumore alla mammella (81%), colecistectomia laparoscopica (46%) e frattura del femore (38%) registra volumi inferiori allo standard ministeriale. La tipologia di ospedale che più di frequente non raggiunge la soglia è lo stabilimento senza pronto soccorso localizzato nel Mezzogiorno, ma sono numerosi anche gli ospedali di minori dimensioni del Centro-Nord, collegati alla rete dell'emergenza-urgenza.

A livello nazionale, gli ospedali per acuti dotati di pronto soccorso con bacini di attività troppo ristretti (sotto gli 80.000 abitanti e con accessi appropriati al PS inferiori a 20.000) risultano 222: rappresentano il 36% del totale degli stabilimenti.

Essi si caratterizzano per un'elevata frammentazione produttiva: un quarto di questi piccoli ospedali (54) presenta tra le 10 e le 20 discipline, molto distante dalle indicazioni del Dm 70 e con gravi rischi per la salute dei pazienti, considerando come spesso eroghino prestazioni proprie di ospedali di maggiore livello gerarchico senza raggiungere i volumi di casistica minimi. I casi potenzialmente più critici, fatte salve le azioni di riorganizzazione compiute tra 2015 e 2016, riguardano quelle prestazioni che sarebbero previste negli «Spoke»: sono oltre 100 gli stabilimenti che ospitano un punto nascita, ma solo la metà raggiunge i 500 parti annui; 208 stabilimenti prendono in carico pazienti colpiti da infarto miocardico acuto, ma solo 47 (22%) raggiungono i 100 casi. Percentuali di compliance basse o molto basse riguardano anche le prestazioni elettive. E’ ovviamente impensabile che un terzo della rete ospedaliera venga riconvertita in strutture intermedie o territoriali senza provocare gravi carenze sul piano dell'offerta. Bisogna quindi individuare dei criteri che guidino il processo di riorganizzazione.

Tenendo conto del case mix dei ricoveri e della relativa appropriatezza, è urgente un riposizionamento produttivo in una logica di rete: nella direzione di una specializzazione ospedaliera medica o chirurgica, oppure verso la riconversione in strutture territoriali. Ad esempio, il 78% dei piccoli stabilimenti presenta, in media, una consistente quota di ricoveri ordinari appropriati e, allo stesso tempo, bacini di utenza che si avvicinano agli standard: si tratta di ospedali che potrebbero potenzialmente ricercare una loro specializzazione medica (59% del totale) o chirurgica (19%), diminuendo la frammentazione organizzativa, o anche orientarsi verso l'integrazione funzionale con gli stabilimenti di maggiori dimensioni.

Quasi un quarto dei piccoli ospedali per acuti (50) presenta invece un mix produttivo e un bacino di utenza che ne suggeriscono l'urgente riconversione a struttura territoriale poliambulatoriale per il day service o day surgery chirurgico, oppure per la realizzazione di ospedali di comunità focalizzati sulla post-acuzie e pacchetti di prestazioni ambulatoriali complesse.

Il Dm 70 rappresenta una «sterzata» decisa nell'impostazione delle politiche ospedaliere nazionali e un prezioso strumento per il benchmarking e il proseguimento delle politiche di riorganizzazione della rete ospedaliera. Tuttavia, potrebbe beneficiare di alcuni aggiustamenti nelle logiche e negli indicatori di valutazione. Sarebbe ad esempio opportuno che gli standard di casistica ed esito si riferiscano a gruppi di prestazioni qualificanti più che a singoli interventi. O ancora, le soglie di casistica ed esito dovrebbero tenere in considerazione il ruolo dell'ospedale all'interno della rete e riferirsi all'équipe o almeno all'unità operativa (con il conseguente superamento della logica per stabilimento dei flussi informativi).

Le Regioni, applicando il decreto alle realtà locali, hanno l'opportunità di partire dai punti di forza della rete ospedaliera e territoriale per rivederne la fisionomia, iniziando dai piccoli stabilimenti legati alla rete dell'emergenza-urgenza e da un attento esercizio della funzione di committenza. Senza dimenticare che la riconversione mirata dei piccoli stabilimenti, a parità di attività ospedaliera complessivamente erogata, consentirebbe di concentrare i volumi, migliorare quali-quantitativamente la casistica dei presidi di base, degli Spoke e degli Hub e promuoverebbe un generale upgrade degli ospedali della rete.

Alessandro Furnari e Alberto Ricci
Cergas - Università Bocconi

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