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Tumori, fertilità preservata solo nel 10% dei pazienti sotto i 40 anni Contenuto nell'archivio del 2016

In Italia il cancro colpisce 8mila giovani all’anno: 5mila donne e 3mila uomini. In ogni Regione serve una struttura di riferimento per salvare la possibilità di diventare genitori. La consulenza specialistica deve essere eseguita entro 48 ore dalla diagnosi

Da CORRIERE DELLA SERA.it del 22-7-2016

Ogni giorno in Italia vengono diagnosticati almeno 30 nuovi casi di tumore in persone che hanno meno di 40 anni. In totale, circa 5mila donne e 3mila uomini all’anno si ritrovano a fare i conti con la malattia in giovane età, spesso ancor prima di essere diventati genitori, ma solo il 10 per cento di questi pazienti ha accesso alle tecniche di preservazione della fertilità. Grazie ai progressi fatti nelle terapie, una quota crescente di loro guarirà definitivamente, ma è fondamentale che, prima di iniziare i trattamenti anticancro, si ricorra se necessario ai vari metodi disponibili per garantire la possibilità futura di avere un figlio. Nel nostro Paese sono presenti 319 oncologie e sono 178 i centri di Procreazione medicalmente assistita (PMA) che applicano non solo la fecondazione in vitro, ma anche la crioconservazione (cioè il congelamento e la conservazione a temperature bassissime) dei gameti. Va però migliorata la comunicazione fra le due realtà, fra chi cura il tumore e chi si occupa di fertilità, come illustrato recentemente nelle Raccomandazioni sull’Oncofertilità, presentate a Roma dall’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM), dalla Società Italiana di Endocrinologia (SIE) e dalla Società Italiana di Ginecologia e Ostetrica (SIGO).

Consulenza specialistica entro 24-48 ore
«Chiediamo al ministro della Salute - dice Andrea Lenzi, presidente SIE - di attivare un confronto con le società scientifiche per programmare il numero, le dimensioni, la distribuzione territoriale e i volumi minimi di attività per la definizione di un Centro. Uno dei nostri obiettivi è anche migliorare fra i clinici la cultura della preservazione della fertilità dopo il cancro». Secondo gli esperti è necessario promuovere una rete nazionale dei centri di oncofertilità, che consenta ai pazienti di rivolgersi a strutture pubbliche specializzate e organizzate per fare fronte a tutte le loro esigenze. E in tempi rapidi, perché non si perda tempo prezioso prima di iniziare le terapie anticancro. «Per i pazienti – spiega Carmine Pinto, presidente nazionale AIOM - la Rete costituirà un grande vantaggio perché, dal momento in cui al paziente viene diagnosticata una neoplasia, l’oncologo sarà in grado di metterlo direttamente in contatto con il centro pubblico di riferimento per procedere, dopo adeguata consulenza, alla crioconservazione dei gameti prima dell’inizio delle terapie, eludendo tutte le liste di attesa. La consulenza specialistica dovrà infatti avvenire entro 24-48 ore. Diversamente da quanto accade nell’uomo, nella donna l’utilizzo di alcune di queste tecniche è associato a un ritardo nell’inizio dei trattamenti antineoplastici: da qui l’importanza di avviare quanto prima le pazienti agli esperti in questo campo. Questo sicuramente è un ambito che necessita di un’implementazione della sanità pubblica».

Si diventa genitori sempre più tardi
La possibile comparsa di sterilità o infertilità secondaria ai trattamenti antitumorali e il conseguente impatto psicologico sui pazienti hanno acquisito importanza crescente negli ultimi anni alla luce di due fattori: da un lato, il miglioramento della prognosi nei pazienti oncologici di età pediatrica e giovanile, che ha determinato la costituzione di una vasta popolazione di giovani “survivors” oncologici, ancora in età per programmare una paternità o maternità; dall’altro lo spostamento in avanti dell’età della prima gravidanza, che comporta il fatto che molti di questi pazienti non siano ancora genitori al momento della diagnosi. In Italia la percentuale delle gravidanze registrate in donne oltre i 35 anni è passata dal 12 per cento nel 1990 al 16 per cento nel 1996 ed è stato stimato che sarà pari al 25 per cento nel 2025. I più comuni tipi di cancro prima dei 40 anni sono, nella donna: carcinoma della mammella, tumori della tiroide, melanoma cutaneo, carcinoma del colon-retto e della cervice uterina; e nell’uomo: tumore del testicolo, melanoma, linfoma non-Hodgkin, carcinoma del colon-retto e tumori della tiroide.

Un Centro multidisciplinare salva-fertilità
«Il desiderio di diventare genitori dopo la malattia è stato per troppo tempo sottovalutato - spiega Paolo Scollo, presidente SIGO -. Questo documento, indirizzato alle istituzioni, riassume i principi chiave da seguire per un cambiamento sostanziale. In ogni regione dovrebbe essere istituito almeno un Centro di riferimento in cui operino team multidisciplinari composti da ginecologi, senologi, andrologi, biologi e psicologi collegati in rete con i centri oncologici ed ematologici che abbiano esperienza nella gestione di pazienti in età fertile. Bastano poche strutture specializzate distribuite su tutto il territorio nazionale a cui devono fare riferimento altri centri connessi, in modo da realizzare un sistema efficiente ed efficace, senza spreco di risorse e con un’immediata attivazione e potenziamento delle strutture riconosciute idonee e già operanti in Italia. In questo modo potranno essere applicati i più aggiornati e validati strumenti diagnostici, terapeutici, laboratoristici e chirurgici così da garantire ai malati un percorso di cura appropriato e uniforme in tutta Italia».

Le terapie che più insidiano la fertilità
Sebbene chemioterapia, radioterapia e terapie biologiche abbiano migliorato significativamente la sopravvivenza dei pazienti oncologici, sono associate a un elevato rischio di infertilità temporanea o permanente. Il tasso d’infertilità è variabile e dipende da molteplici fattori quali: tipo della neoplasia, classe, dose e posologia del farmaco impiegato, estensione e sede del campo di irradiazione, dose erogata e suo frazionamento, età e sesso del paziente, anamnesi di pregressi trattamenti per infertilità. Alcuni tipi di chemioterapici, in particolare quelli che danneggiano il DNA, riducono drasticamente, nella donna, il numero degli ovociti primordiali, diminuendo la cosiddetta “riserva ovarica” e aumentando il rischio di infertilità e menopausa precoce, mentre nell’uomo possono interferire in momenti più o meno precoci della cascata spermato-genetica con conseguente alterazione dei parametri seminali fino all’azoospermia (ovvero la completa assenza di spermatozoi). In entrambi i sessi, il maggior rischio di perdita della funzione riproduttiva è associato agli agenti alchilanti, come carboplatino e cisplatino. Al contrario, un basso rischio è associato a metotrexate, fluorouracile, vincristina, vinblastina, bleomicina e dactinomicina, mentre i dati relativi al rischio da taxani non sono ancora definitivi. Per quanto riguarda la radioterapia è sufficiente una dose compresa tra 5 e 20 Gy sull’ovaio per causare una disfunzione gonadica, indipendentemente dall’età della paziente (alla dose di 30 Gy il rischio di menopausa precoce si aggira intorno al 60 per cento nelle donne di età inferiore a 26 anni). Non si conoscono poi ancora gli effetti sulla fertilità dei nuovi farmaci, che rappresentano una fetta importante dell'attuale armamentario terapeutico oncologico. Non è nota, per esempio, la potenziale tossicità gonadica dei nuovi antiangiogenetici, compresi gli anticorpi monoclonali e le piccole molecole.

Madri dopo il tumore: nessun timore
Le principali tecniche di preservazione della fertilità nella donna sono costituite dalla crioconservazione degli ovociti o del tessuto ovarico e dall’utilizzo di farmaci (analoghi LH-RH) per proteggere le ovaie, nell’uomo dalla crioconservazione del seme o del tessuto testicolare. Il materiale biologico può rimanere crioconservato per anni ed essere utilizzato quando il paziente ha superato la malattia. Nelle giovani sottoposte a trattamenti antitumorali, sono due le preoccupazioni principali nei confronti di una gravidanza, talvolta condivise anche dai medici: da un lato i possibili effetti nocivi delle terapie sullo sviluppo del bambino, dall’altro le conseguenze della gestazione sulla donna in termini di ripresa della malattia, in particolare in caso di neoplasie ormono-sensibili come quelle del seno. «Riguardo al primo punto - sottolinea Scollo -, i dati disponibili non dimostrano un aumento del rischio di difetti genetici o di altro tipo nei bambini nati da donne precedentemente sottoposte a terapie antineoplastiche. Per quanto riguarda il secondo aspetto, oggi è noto che le pazienti che hanno avuto un figlio dopo la diagnosi di tumore mammario non hanno una prognosi peggiore rispetto alle altre. Al contrario, i risultati di uno studio condotto su 1.244 donne segnalerebbero addirittura un effetto protettivo della gestazione, con una significativa riduzione del rischio di morte. Va quindi ritenuta definitivamente caduta la storica controindicazione alla gravidanza nelle pazienti con pregresso carcinoma mammario».

I pazienti in età riproduttiva vanno informati
Nonostante non sussistano reali controindicazioni, la quota di donne che hanno almeno un figlio dopo la diagnosi di carcinoma mammario è tuttora molto bassa: solo il 3 per cento tra le donne di età inferiore a 45 anni e l’8 se si considerano le under 35». Anche per i giovani pazienti di sesso maschile, in assenza di una sindrome neoplastica ereditaria, non esiste alcuna evidenza scientifica che una precedente storia di cancro aumenti il tasso di anormalità congenite o di tumori nella loro prole. «È importante - conclude Lenzi - che tutte le persone con diagnosi di tumore in età riproduttiva vengano adeguatamente informate della possibile riduzione della fertilità in seguito ai trattamenti antitumorali e, al tempo stesso, delle strategie oggi disponibili per limitare questo rischio. Le Raccomandazioni indicano tutti gli sforzi che dovrebbero essere messi in atto per aumentare lo scambio di informazioni fra i clinici per puntare non solo alla guarigione dei malati, ma anche al mantenimento dei loro obiettivi futuri, compresi quelli di una progettualità familiare».

Di Vera Martinella

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