Notiziario AIOM

“PRIORITÀ DELLA VACCINAZIONE ANTI COVID-19 AI PAZIENTI ONCOLOGICI”

I risultati della metanalisi di 28 studi pubblicata su Cancer Discovery

Giordano Beretta, Presidente AIOM: “La nostra Società scientifica, nell’ambito delle iniziative di FOCE, ha richiesto con forza alle Istituzioni che i pazienti con tumore siano inseriti nel primo gruppo di priorità, per tutelare persone in cui l’infezione può essere devastante”

La fornitura di vaccini anti COVID-19 è limitata, pertanto è importante raccogliere le evidenze sul rischio di complicazioni e di morte in seguito alla diagnosi di COVID-19 nei pazienti oncologici.

Dall’analisi di 28 pubblicazioni scientifiche, che comprendono informazioni rilevanti sui tassi di mortalità dei pazienti oncologici che hanno sviluppato il COVID-19, gli autori dello studio pubblicato su Cancer Discovery1 concludono che i pazienti con malattia oncologica attiva dovrebbero essere presi in considerazione per un accesso prioritario alla vaccinazione anti COVID-19, insieme ad altre popolazioni particolarmente vulnerabili con fattori di rischio per eventi avversi da COVID-19.

Questa raccomandazione è coerente con la posizione dell’Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC). ACIP ha considerato gruppi multipli a cui raccomandare l’accesso precoce all’erogazione limitata del vaccino anti COVID-19 e ha concluso che i pazienti con il cancro sono a maggior rischio di malattia grave da COVID-19, e dovrebbero essere considerati un gruppo indicato per la vaccinazione precoce anti COVID-19. “Dato che ci sono circa 17 milioni di persone con una storia di cancro soltanto negli Stati Uniti, è fondamentale capire se queste persone presentano un rischio maggiore di contrarre SARS-COV-2 e di andare incontro a effetti gravi da COVID-19 – affermano Antoni Ribas e colleghi -. La nostra revisione della letteratura disponibile, che fornisce il supporto scientifico per l’accesso precoce durante l’erogazione limitata dei vaccini anti COVID-19, si è basata sulla ricerca in letteratura di pubblicazioni peer-reviewed utilizzando PubMed. Abbiamo selezionato gli articoli che riportavano sia i tassi di mortalità (Case Fatality Rate, CFR) che il rischio di mortalità tra i pazienti con il cancro e con infezione da SARS-COV-2. Abbiamo escluso gli articoli riferiti a coorti con meno di 90 pazienti. Dei 28 articoli selezionati, 16 comprendevano uno o più gruppi di controllo, 13 studi riportavano il confronto diretto dei risultati dei pazienti oncologici con infezione da SARS-COV-2 con quelli non affetti da cancro. Di questi 13 studi, 11 riportavano i tassi di mortalità (CFRs) tra i pazienti con il cancro e con infezione SARS-COV-2. Nove studi su 11 riportavano una più alta mortalità nei pazienti con infezione da SARS-COV-2 e con il cancro rispetto a quelli con infezione ma senza cancro. Esempi di studi da diverse parti del mondo comprendono quelli provenienti da Wuhan (Cina) con CFR del 22% con il cancro e 11% senza cancro, da New York (USA) con CFR del 28% con il cancro e 14% senza cancro, dalla Louisiana (USA) con CFR del 21% con il cancro e 9% senza cancro, e dall’Europa con CFR del 22% con il cancro e 14% senza cancro. Tre gruppi hanno paragonato i risultati tra i pazienti con infezione da SARS-COV-2 con il cancro a quelli dei pazienti senza infezione e con il cancro, con due che riportavano mortalità maggiore nei pazienti con cancro e COVID-19”.

“La pandemia da SARS-COV2, nota ai più come COVID 19, ha avuto un impatto importante su tutte le attività nel corso del 2020 – afferma Giordano Beretta, Presidente Nazionale AIOM e Responsabile Oncologia Medica Humanitas Gavazzeni di Bergamo -. Nell’ambito dell’Oncologia ha comportato la necessità di modificare alcuni comportamenti sia a tutela dei pazienti oncologici che per quanto riguarda la rimodulazione di accertamenti e terapie. L’impatto dell’infezione COVID sulla prognosi oncologica, anche a causa delle suddette modifiche, è ancora tutta da definire. I danni a lungo termine, riguardo ad un possibile riscontro di diagnosi tardive o alla modifica della sopravvivenza, saranno da valutare nel corso dei prossimi mesi o anni”. “Una delle problematiche che, fin dai primi mesi, è stata al centro dell’attenzione è il rischio per il paziente oncologico di contrarre l’infezione e il possibile andamento della stessa in modo più grave rispetto alla popolazione generale – continua il Presidente AIOM -. I primi dati cinesi evidenziavano un rischio di morte molto più elevato per i pazienti oncologici, soprattutto per quelli in trattamento attivo, in caso di infezione rispetto ai soggetti non affetti da patologia oncologica. Successivi dati hanno mitigato questa preoccupazione evidenziando la possibilità che questa evoluzione peggiore non fosse presente allo stesso modo in tutti i pazienti oncologici ma che in alcune condizioni, soprattutto nel caso delle patologie ematologiche, la mortalità in caso di infezione risultasse significativamente più elevata rispetto alla popolazione generale. Si è quindi cercato di difendere i pazienti oncologici ed oncoematologici attraverso la separazione dei percorsi e del personale sanitario, la riduzione del numero degli accessi, l’attento triage al fine di preservare i Day Hospital come strutture COVID-Free”. “Tra qualche giorno inizierà l’era della vaccinazione – spiega Giordano Beretta -. La disponibilità di un vaccino efficace è infatti la strada maestra per combattere SARS-COV2. I dati degli studi non comprendono, per ovvi motivi, pazienti oncologici, la cui presenza negli stessi, proprio in considerazione dell’immunocompromissione, avrebbe rischiato di ridurre i dati sull’efficacia del vaccino. Ciò non significa che i pazienti oncologici non possano fare il vaccino, ma solo che per essi la probabilità di un risultato favorevole è, verosimilmente, inferiore, ma non assente, rispetto a soggetti in cui il sistema immunitario è completamente efficace”. “Il punto cruciale è se il paziente oncologico, in quanto a rischio, debba essere considerato nella fascia dei soggetti che devono essere inseriti nella priorità – sottolinea il Presidente AIOM -. La pubblicazione dell’articolo di Ribas et al analizza, sulla base della revisione della letteratura, il maggior rischio di evoluzione fatale dell’infezione da SARS-COV2 nei pazienti oncologici in trattamento e suggerisce, sulla base di questo dato, il loro inserimento in fascia di priorità assoluta. Ciò vale particolarmente per i pazienti oncoematologici e sembrerebbe, invece, non valere per i pazienti con pregressa diagnosi di cancro ma attualmente liberi da malattia o lungo sopravviventi. I dati sono ancora troppo acerbi per dare una definizione assoluta circa le classi di rischio ma la conclusione a cui giungono gli autori è la stessa che AIOM, nell’ambito delle richieste della ConFederazione FOCE (Oncologi, Cardiologi, Ematologi), ha portato con forza come richiesta alle istituzioni, cioè che i pazienti oncologici ed oncoematologici  siano inseriti nel primo gruppo di priorità, assieme ad operatori sanitari ed RSA, per tutelare pazienti in cui l’infezione potrebbe essere particolarmente devastante. Ciò era stato fatto nell’ambito di considerazioni dettate dal ‘buon senso’ ma questo recente lavoro ci dà conferma che le nostre indicazioni erano corrette”.

“L’analisi dei rapporti rettificati (hazard ratio o odds ratio) – continuano gli autori nell’articolo pubblicato su Cancer Discovery – conferma un maggior rischio di malattia grave e mortalità da COVID-19 nei pazienti con il cancro, con variabili tra i gruppi ma con una ben chiara tendenza generale. Per determinare se l’aumento della mortalità da COVID-19 nei pazienti oncologici sia attribuibile ai tumori di base o ad altri fattori associati a risultati peggiori (età avanzata o comorbilità avverse), numerosi studi sono stati aggiustati per età, sesso e comorbilità e hanno presentato i rapporti di rischio di mortalità tra i pazienti con cancro e infezione da SARS-COV-2 rispetto a quelli senza cancro. I pazienti con malattie ematologiche presentavano un rischio particolarmente alto. Un esempio viene da un gruppo di un solo ospedale di New York (USA) con CFR del 37% nei pazienti con malattie ematologiche, rispetto al 25% nei pazienti con tumori solidi. Ulteriori fattori come differenze nell’età avanzata, malattia avanzata da COVID-19 e ricoveri in ospedale, e qualità globale dell’assistenza ricevuta, possono influenzare gli outcome di COVID-19 nei pazienti oncologici”.

Nove studi non comprendevano un gruppo di controllo o di riferimento. Questi studi hanno riportato un maggiore CFR tra i pazienti con infezione da SARS-COV-2 e cancro, che sembra più alto quando viene rapportato indirettamente alle statistiche già esistenti a livello nazionale o globale. Tuttavia, è difficile interpretare questi dati in assenza di una coorte di controllo appropriata dello stesso ospedale o dello stesso sistema sanitario. I 3 studi rimanenti erano meta-analisi, due delle quali hanno confermato che i pazienti con il cancro erano a maggior rischio di mortalità e di malattia grave da COVID-19 quando si aggregano tutti i gruppi disponibili in una stima complessiva.

“Le informazioni sugli effetti della vaccinazione anti COVID-19 nei pazienti con il cancro sono limitate – spiegano Ribas e colleghi -. Delle 43.540 persone arruolate nello studio BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccine, il 3,7% era affetto da cancro, 5 pazienti avevano sviluppato COVID-19 al momento dell’analisi (uno nel braccio del vaccino e 4 nel braccio con placebo). Altri studi di maggiori dimensioni sul vaccino anti COVID-19 con un ulteriore follow-up potranno fornire informazioni utili sull’efficacia dei vaccini nei pazienti in trattamenti oncologici diversi, poiché al momento non esistono dati sufficienti per valutare le interazioni tra le terapie oncologiche attive e la capacità di indurre l’immunità protettiva da COVID-19 con la vaccinazione. Date le prove che i vaccini anti COVID-19 possono fornire livelli maggiori di anticorpi neutralizzanti rispetto all’infezione da SARS-CoV2 in un numero sostanziale di pazienti, sarebbe molto importante offrire le vaccinazioni con priorità ai pazienti in trattamento con chemioterapia citotossica, in particolare nel caso di malattie ematologiche. I dati attuali suggeriscono che questi pazienti presentano risposte immunitarie limitate nei confronti di COVID-19. I pazienti che non riescono a sviluppare una risposta immunitaria forte contro SARS-COV2 molto probabilmente si liberano dal virus in un tempo più lungo e possono essere fonte di esposizione continua non intenzionale infettando altre persone. Perciò, la vaccinazione dei pazienti con alcuni tumori con scarsa abilità di montare una risposta immunitaria naturale neutralizzante nei confronti dell’infezione da COVID-19, è ulteriormente sostenuta dal fatto che si previene l’infezione di altre persone, in particolare perché c’è la necessità di visite frequenti in ospedale per le cure oncologiche. È possibile che i pazienti oncologici in trattamento con anti-CD20 o con terapie citotossiche non riescano a produrre una risposta anticorpale alla vaccinazione anti COVID-19, ma poiché gli attuali vaccini mostrano una forte risposta delle cellule T, è possibile che si traducano in un’immunità protettiva delle cellule T. Pertanto, il beneficio della vaccinazione COVID-19 potrebbe non essere adeguatamente valutato con i test sierologici in questi pazienti”.

“Infine, dopo più di una decade di test clinici, non abbiamo evidenza che l’immunoterapia contro il cancro con il blocco del checkpoint immunitario aumenti le complicanze di qualsiasi precedente somministrazione di vaccini virali – continuano Ribas e colleghi -. Nonostante tre gruppi analizzati abbiano riportato che i pazienti trattati con immunoterapia oncologica abbiano aumentato il rischio di complicazioni e di morte da COVID-19, è ormai riconosciuto che ciò può riflettere l’insieme di comorbilità e fattori di rischio in questi pazienti; per esempio i pazienti con tumore del polmone dovuto al fumo di sigaretta, che molto probabilmente presentano malattia infiammatoria polmonare preesistente, un fattore di rischio per COVID-19, possono essere trattati con terapie di inibizione del checkpoint immunitario. Questa popolazione di pazienti con numerose comorbilità può risultare particolarmente vulnerabile e trarrebbe beneficio dalla vaccinazione prioritaria. Per questo motivo, è ragionevole raccomandare che i pazienti trattati con immunoterapie oncologiche vengano considerati per la vaccinazione prioritaria anti COVID-19, indipendentemente dal fatto di ricevere questa terapia”.

“I dati di questi studi – concludono gli autori – rafforzano la raccomandazione di dare priorità nella vaccinazione anti COVID-19 ai pazienti oncologici, dato il maggiore rischio di mortalità con infezione da COVID-19. Questa raccomandazione dovrebbe portare alla vaccinazione precoce dei pazienti che sono attualmente in cura per il cancro, o che hanno un cancro avanzato che può portare ad un aumento del rischio di complicazioni da COVID-19, in particolare per i pazienti con malattie ematologiche e tumore dei polmoni. Non è chiaro se questa raccomandazione debba essere applicabile ai pazienti con una passata diagnosi di cancro, in quanto i sopravvissuti al cancro si possono considerare con lo stesso rischio delle altre persone con età simile e altri fattori di rischio. Il fatto che i pazienti sottoposti a trattamenti oncologici sono a contatto frequentemente con gli operatori sanitari aumenta il rischio di esposizione e mette i pazienti in prima linea nel nostro sistema sanitario”.

Bibliografia
  1. Priority COVID-19 vaccination for patients with cancer while vaccine supply is limited, Antoni Ribas et al
    This OnlineFirst version was published on December 22, 2020
    doi: 10.1158/2159-8290.CD-20-1817