Negli ultimi anni, i trattamenti loco-regionali per il tumore della mammella hanno subito profondi cambiamenti e, in particolare, sono stati molteplici gli studi basati sulla de-escalation soprattutto chirurgica a livello ascellare.
La stadiazione linfonodale rappresenta uno dei principali fattori prognostici e guida la scelta sui trattamenti adiuvanti da offrire alle pazienti.
Lo studio INSEMA ha valutato la non inferiorità dell’omissione della chirurgia dell’ascella rispetto alla biopsia del linfonodo sentinella nelle pazienti affette da neoplasia mammaria T1 o T2 (inferiore a 5 cm) e ascella clinicamente ed ecograficamente negativa per coinvolgimento di malattia, candidate a chirurgia conservativa sulla mammella.
L’omissione della chirurgia ascellare si è dimostrata non inferiore rispetto alla biopsia del linfonodo sentinella con un invasive disease-free survival del 91.9% (versus 91.7% del gruppo trattato chirurgicamente, HR 0.91). L’incidenza di recidiva ascellare di malattia è stata maggiore nel gruppo di omissione della chirurgia (1% vs 0.3%): tuttavia la percentuale risulta essere bassa e non impatta sulla sopravvivenza complessiva (OS a 5 anni del 98.2% omettendo la chirurgia vs. 96.9%). Inoltre, nel gruppo di omissione, l’incidenza di linfedema è stata nettamente minore rispetto al gruppo trattato chirurgicamente (rispettivamente 1.8% vs. 5.7%). Nel gruppo della chirurgia, l’incidenza di falsi negativi è stata circa del 15%, in linea con i dati di letteratura.
Questi dati sono sovrapponibili ai dati dello studio SOUND (Gentilini OD et al. JAMA Onc. 2023) che ha indagato l’omissione della chirurgia ascellare nelle pazienti con tumore < 2 cm e ascella clinicamente ed ecograficamente negativa. Altri studi inoltre sono in corso nello stesso setting e i risultati sono attesi tra il 2025 e il 2027.
Pur rispettando un rigido rigore metodologico, con valutazione dei patient-reported outcomes, e arruolando un’ampia popolazione, lo studio presenta delle limitazioni. Infatti, nonostante i criteri di inclusione più ampi rispetto allo studio SOUND, più del 80% della popolazione aveva un’età > 50 anni, tumori T1 (inferiori a 2 cm), grado tumorale G1-G2, tumore luminale (HR-positive/HER2-negative) e basso ki67 (< 20%). I dati di sicurezza riportati dallo studio risultano meno forti sui tumori HER2-positivi/triplo negativi, G3 e nelle pazienti giovani per scarsa rappresentanza di queste popolazioni all’interno della popolazione arruolata. Inoltre, è necessario un follow up maggiore alla luce della tendenza alla recidiva tardiva dei tumori HR-positive. Pertanto, le pazienti che appaiono al momento candidabili a un’omissione della chirurgia sull’ascella sono le pazienti in post-menopausa, con tumore < 2 cm, di grado G1 o G2 e istologia luminale (HR-positive/HER2-negative).
L’omissione della chirurgia sull’ascella, inoltre, potrebbe impattare sulle decisioni relative alla terapia adiuvante, sia per la terapia medica che per la radioterapia. Infatti, nelle pazienti con tumore della mammella HR-positive, soprattutto se in premenopausa, si può valutare sia il trattamento chemioterapico che l’utilizzo dei CDK4/6 inibitori nel setting adiuvante, opzione che non può essere offerta in assenza di dati sul coinvolgimento ascellare. Questa scelta può ripercuotersi anche sulla scelta del trattamento radioterapico (come nello studio IDEA o nello studio DEBRA che hanno valutato la possibilità di omettere la radioterapia dopo chirurgia conservativa della mammella in pazienti postmenopausali con carcinoma mammario in stadio I a basso rischio).
Il processo decisionale condiviso con le pazienti e il team multidisciplinare è fondamentale per determinare in quali casi l’omissione della biopsia del linfonodo sentinella può essere effettuata in sicurezza, senza compromettere la cura oncologica o limitare le opzioni di terapia adiuvante.
Nonostante la biopsia del linfonodo sentinella rappresenti ancora una modalità di stadiazione necessaria per molte pazienti, lo studio di de-escalation INSEMA cerca di individualizzare e ottimizzare la cura delle pazienti affette da neoplasia mammaria in stadio precoce.
Toralf Reimer, Angrit Stachs, Kristina Veselinovic, Thorsten Kühn, Jörg Heil, Silke Polata, Frederik Marmé, Thomas Müller, Guido Hildebrandt, David Krug, Beyhan Ataseven, Roland Reitsamer, Sylvia Ruth, Carsten Denkert, Inga Bekes, Dirk-Michael Zahm, Marc Thill, Michael Golatta, Johannes Holtschmidt, Michael Knauer, Valentina Nekljudova, Sibylle Loibl, Bernd Gerber 
The New England Journal of Medicine, 2024 Dec. 12
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